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Schwerhörigkeit

Krankenkasse muss trotz Festbetragsregelung Kosten für höherwertiges Hörgerät übernehmen - Hörgerät muss Schwerhörigkeit weitgehend ausgleichen

Die Versorgung mit Hörgeräten dient dem unmittelbaren Behinderungsausgleich. Insoweit gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits. Die gesetzliche Krankenkasse kann sich nur dann auf eine Festbetragsregelung berufen, wenn diese eine sachgerechte Versorgung des Versicherten ermöglicht. Andernfalls muss sie die kompletten Kosten für das erforderliche Hörgerät tragen. Dies entschied das Hessische Landessozialgericht.

Zudem wiesen die Richter darauf hin, dass die Krankenkassen - wie auch die Rentenversicherungsträger - den hörgeschädigten Versicherten keinen Zugang zu unabhängigen Beratungs- und Begutachtungsstellen böten. Damit erhielten die Versicherten keine von Gewinnerwartungen unabhängige Untersuchung und Anpassung der in Betracht kommenden Hörgeräte. Diese Aufgabe würden sie vielmehr an die Hörgeräteakustiker "outsourcen". Daher gehe es zu Lasten der Krankenkasse, wenn sich im Gerichtsverfahren nicht mehr klären lasse, ob auch ein günstigeres Hörgerät einen möglichst weitgehenden Ausgleich der Funktionsdefizite erzielt hätte.

Vertragliche Verpflichtung des Hörgeräteakustikers zur eigenanteilsfreien Versorgung betrifft nur Vertragsverhältnis zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer

Die Krankenkasse könne sich ferner nicht darauf berufen, dass der Hörgeräteakustiker zu einer eigenanteilsfreien Versorgung verpflichtet sei. Diese vertragliche Verpflichtung betreffe nur das Vertragsverhältnis zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer und habe keine Auswirkungen auf den Hilfsmittelanspruch des Versicherten.

Hinweise zur Rechtslage

Rechtliche Hinweise zum SGB V – Krankenkassen -

§ 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)

(2) Die Versicherte erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen [...]

§ 13 SGB V

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. [...]

§ 27 SGB V

 (1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst [...] Versorgung mit [...] Hilfsmitteln, [...].

§ 33 SGB V

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen [...], die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, [...]

§ 12 SGB V

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

§ 36 SGB V

(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt Hilfsmittel, für die Festbeträge festgesetzt werden. [...]

LSG Darmstadt  Urteil vom 24.07.2014 AZ: L 8 KR 352/11

Die Revision wurde nicht zugelassen.

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LSG Darmstadt  Urteil vom 24.07.2014 AZ: L 8 KR 352/11 

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