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Kostenerstattung für Zahnersatz nur bei Prüfung des Heil- und Kostenplans vor Behandlungsbeginn

Das LSG Celle (LSG Niedersachsen-Bremen) hat entschieden, dass kein Kostenerstattungsanspruch nach Versorgung mit Zahnersatz besteht, wenn der Heil- und Kostenplan der Krankenkasse nicht vorab zur Überprüfung vorgelegt wurde.

Der Kläger war freiwilliges Mitglied der beklagten Krankenkasse. Seinen Antrag auf Kostenerstattung der Rechnung seiner Zahnärztin nach durchgeführter Versorgung mit Zahnersatz lehnte die Krankenkasse ab. Die Notwendigkeit von Zahnersatz müsse durch einen Heil- und Kostenplan nachgewiesen und vor Durchführung der Maßnahme der Krankenkasse zugeleitet werden, damit diese die Notwendigkeit der Maßnahme prüfen könne. Dies habe der Kläger versäumt.

Der Kläger hat vorgetragen, die Versorgung mit Zahnersatz sei medizinisch notwendig gewesen. Es habe ein Heil- und Kostenplan vorgelegen und seine Zahnärztin habe ihm vor Beginn der Behandlung auch schriftlich den voraussichtlichen Festzuschuss mitgeteilt. Der Wortlaut der gesetzlichen Regelung erfordere auch nicht ausdrücklich, dass die Bewilligung des Festzuschusses vor der Behandlung zu erfolgen habe.

Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen.

Das LSG Celle hat die Entscheidung des Sozialgerichts und der Krankenkasse bestätigt.

Nach Auffassung des LSG folgt aus Entstehungsgeschichte, Sinn und Zweck sowie aus dem systematischen Zusammenhang der Regelung des § 87 Abs. 1a SGB V, dass sowohl die Prüfung des Heil- und Kostenplans als auch die Prüfung des Festzuschusses vor Beginn der Behandlung zu erfolgen habe. Das Genehmigungserfordernis rechtfertige sich daraus, dass die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Zahnersatzversorgung vorab besser überprüft werden könne. Dieser mit dem Genehmigungserfordernis verfolgte Zweck entfalle, wenn die Zahnersatzversorgung bereits durchgeführt worden sei, so dass eine nachträgliche Genehmigung keinen Sinn mehr habe. Wenn sich der Kläger nicht an das gesetzlich vorgeschriebene Prozedere halte, falle dies in seinen eigenen Verantwortungsbereich.

LSG Celle Urteil vom 24.11.2014 AZ:  L 4 KR 535/11

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Wir haben für Sie/Euch das Urteil/Beschluss hier reingestellt:

LSG Celle Urteil vom 24.11.2014 AZ:  L 4 KR 535/11

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Hinweis!

Bitte stellen Sie vor beginn der jeweiligen Behandlung vorab immer einen Antrag bei Ihrer Krankenkasse auf einen Heil- und Kostenplan.

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